Blijf botsende waarden zorgvuldig afwegen in het euthanasiedebat
In het euthanasiedebat krijgt steeds vaker één ethische waarde voorrang boven andere, stellen twee ethici.
In het voorjaar van 2014 gaf Harvard-hoogleraar Michael Sandel in Utrecht een college ter gelegenheid van het eredoctoraat dat hij een dag eerder aan de Universiteit aldaar had ontvangen. Het thema: ‘Moraliteit en de rol van de overheid’. De vraag stond centraal of burgers volledig vrij moeten zijn om te handelen naar eigen inzicht, of dat er aan die handelingsvrijheid bepaalde grenzen zijn. En als die er zijn, of dat ook morele grenzen kunnen zijn en of de overheid een rol moet hebben in het stellen en bewaken ervan.
Sandel zette direct de toon: ,,We zijn in Nederland, dus we hebben het vandaag over de legalisering van softdrugs, prostitutie en euthanasie en hulp bij zelfdoding”. Algauw bleek dat het grootste deel van de zaal een liberaal standpunt huldigde ten aanzien van de genoemde onderwerpen: vrijheid betekende volgens de meeste aanwezigen dat goed geïnformeerde en vrije keuzes van mensen (dus zonder misleiding en dwang) gerespecteerd moeten worden, zolang hun handelen de vrijheid van anderen niet schaadt of inperkt.
Dwergwerpen
De panelen gingen pas schuiven toen Sandel wat meer exotische casuïstiek inbracht. Bespreking van de kroegsport dwergwerpen bijvoorbeeld, leidde bij een aantal aanwezigen tot medelijden met kleine mensen die primair als wegwerpartikel worden gebruikt. Zij waren van mening dat deze praktijk zodanig strijdt met de menselijke waardigheid, dat de sport verboden zou moeten worden.
Grootschaliger verontwaardiging en afschuw ontstond echter pas toen Sandel een waargebeurd voorval van vrijwillig kannibalisme ten tonele voerde: een man die zichzelf geheel vrijwillig beschikbaar stelde om na zijn dood door een ander, die dat graag wilde, opgegeten te worden. Slechts weinigen hielden – op dit punt aangekomen – hun liberale standpunt vol. Velen ervoeren een gedeeld gevoel van afkeer en vonden dat de overheid hier geroepen is het ‘grotere goed’ van de menselijke waardigheid te beschermen. Een van de aanwezigen betoogde zelfs dat mensen überhaupt geen recht hebben hun eigen leven te nemen: ,,Als mens ben je onderdeel van een groter geheel; namelijk de samenleving, of breder nog: de menselijke soort. En in die context is jouw zelfbeschikking verweven met diverse andere verantwoordelijkheden, jegens jezelf, maar ook jegens dat grotere geheel”.
Het verabsoluteren van de ene waarde leidt tot het veronachtzamen van de andere
Zo bezien leidt het verabsoluteren van de ene waarde, in dit geval iemands individuele autonomie, direct tot de veronachtzaming van andere waarden en verantwoordelijkheden. Dit bezwaar lijkt sterk op het argument dat C.S. Lewis in zijn essay The poison of subjectivism opvoert tegen moreel subjectivisme en relativisme: de gedachte dat morele waarden en oordelen over ‘wat goed is om te doen’ individu-, respectievelijk cultuur- en tijdgebonden zijn, ingegeven worden door emotie en meningen, en dat individuen en groepen zelf hun eigen moraliteit kunnen creëren. Niet alleen staat het voor Lewis vast dat alle mensen een ingeschapen besef hebben van ‘het goede’, waarbij het verstand en de rede de mens in staat stellen om in concrete gevallen juiste keuzes te maken. Ook keert hij zich in datzelfde essay tegen monistisch waarde denken: ,,Degene die de ene morele waarde als achterhaald beschouwt, legt de bijl aan de wortel van dezelfde boom waaruit ook de tak spruit van de waarde die hij tot nieuwe norm wil verheffen”.
Tegenover dit monistisch waardedenken staat waardepluralisme. Een goed voorbeeld hiervan is de praktijk van euthanasie en hulp bij zelfdoding (EHBZ) in Nederland; een van de thema’s van het Moral Compass Project (MCP), waarover Maarten Wisse in een vorige bijdrage schreef. De overheid stelt rond EHBZ duidelijk grenzen aan de vrijheid en zelfbeschikking van burgers. Niet iedereen die dat wil, komt zomaar in aanmerking voor EHBZ. De handeling is voorbehouden aan artsen en moet bovendien voldoen aan zes zorgvuldigheideisen, waaraan iedere casus na afloop wordt getoetst door een Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE), waarin een jurist, een arts en een ethicus zitten. De waarde ‘autonomie’ is in deze criteria duidelijk herkenbaar (vrijwillig en geïnformeerd verzoek), maar ook die van de (bescherm)waardigheid van het leven (uitzichtloos en ondraaglijk lijden) en de proportionaliteit en subsidiariteit (geen redelijke andere optie).
Eén waarde krijgt voorrang in het euthanasiedebat
Recent doet zich echter een viertal ontwikkelingen voor rond de praktijk van euthanasie en hulp bij zelfdoding, die erop wijzen dat dit zorgvuldig opgebouwde systeem van weging van botsende, pluriforme waarden, langzaam maar zeker wordt ontmanteld, waarbij één waarde meer en meer wordt verabsoluteerd.
Een eerste voorbeeld is het pleidooi van wat door sommigen abusievelijk ‘kindereuthanasie’ wordt genoemd: levensbeëindiging bij jonge kinderen. Daarbij wordt – uitgaande van de ondraaglijkheid van het lijden bij het kind (en soms ook de ouders) – het al sinds jaar en dag geldende principe dat je euthanasie alleen geeft aan iemand die daar zelf om vraagt (autonomie), overboord wordt gezet.
Ten tweede neemt de afgelopen jaren het aantal casus toe van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij patiënten met dementiële en psychische klachten. In die gevallen komen de waarden ‘autonomie’, ‘(bescherm)waardigheid’ van het leven en ‘proportionaliteit en subsidiariteit’ ineens in een heel andere verhouding te staan. (Vroege) wilsverklaringen van patiënten zijn daarbij steeds vaker doorslaggevend.
Een derde signaal is de terugkerende roep om een wettelijke regeling voor euthanasie en hulp bij zelfdoding voor mensen die ‘levensmoe zijn’ of hun leven ‘voltooid’ vinden, maar geen medische aandoening hebben. Behalve een knieval voor waarde-subjectivisme zou dit een verabsolutering van de waarde van autonomie of zelfbeschikking betekenen en een directe uitholling van de andere waarden, die zorgvuldig verweven zijn in de huidige regeling rond euthanasie en hulp bij zelfdoding. Sterker: een ‘voltooid-leven-regeling’ zou de euthanasiewet zou in één klap overbodig maken.
Een vierde aanwijzing voor deze verschuiving vormen signalen over het veranderend functioneren van de regionale toetsingscommissies. In een recent artikel in Medisch Contact illustreert voormalig commissielid Berna van Baarsen aan de hand van diverse casus haar ervaring dat ,,in de beoordelingsprocedure steeds minder tijd en aandacht is voor de afweging van ethische argumenten, dat ethische vragen soms zelfs niet als relevant werden gezien en dus geen onderdeel uitmaakten van de overwegingen in het oordeel”.
Verschraling van het afwegingsinstrument
In een reactie op haar artikel stellen de regionale toetsingscommissies zich op het standpunt dat inderdaad de juridische toetsing en het oordeel van de arts doorslaggevend zijn. Het lijkt er dus sterk op dat naast de bovengenoemde waarde-verabsolutering, tevens sprake is van verschraling van het instrumentarium van waarde-afweging, waarbij plaats zou moeten zijn voor (weging van) botsende, pluriforme ethische waarden en waarin een cruciale rol is weggelegd voor de ethicus.
Als we – gebruikmakend van een andere metafoor van C.S. Lewis – onze samenleving van individuen vergelijken met een ‘vloot van schepen’, dan heeft Nederland op dit moment een gebalanceerd systeem van navigatie, (her)ijking en communicatie om de koers te bepalen bij (verzoeken om) euthanasie en hulp bij zelfdoding. De bovenbeschreven ontwikkelingen zullen ertoe leiden dat ieder schip zijn eigen koers gaat varen. Het gevolg laat zich raden. Natuurlijk blijft het de vraag in hoeverre er overeenstemming moet zijn over de te varen koers. Maar voordat we het kind met het badwater weggooien, lijkt het in eerste instantie verstandig het huidige systeem te koesteren en te beschermen. Al was het maar om ongelukken te voorkomen.
Stef Groenewoud is gezondheidswetenschapper en ethicus. Theo Boer is hoogleraar ethiek van de gezondheidszorg. Beide auteurs zijn betrokken bij het Moral Compass Project van de PThU.